長(zhǎng)人社發(fā)[2014]27號(hào)
各區(qū)、縣（市）人力資源和社會(huì)保障局，各協(xié)議醫(yī)院和藥店：
現(xiàn)將《長(zhǎng)沙市工傷人員工傷復(fù)發(fā)長(zhǎng)期門診醫(yī)療管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局
2014年5月22日
長(zhǎng)沙市工傷人員工傷復(fù)發(fā)長(zhǎng)期門診醫(yī)療管理辦法
第一條 為加強(qiáng)和規(guī)范工傷人員工傷復(fù)發(fā)門診管理，保障工傷人員合理醫(yī)療，確保工傷保險(xiǎn)基金安全，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》以及相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，特制定本辦法。
第二條 本辦法適用于納入我市工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理的工傷復(fù)發(fā)，有長(zhǎng)期醫(yī)療依賴且確需門診治療的工傷人員（長(zhǎng)期門診病種詳見(jiàn)附件一）。
第三條 工傷人員工傷復(fù)發(fā)門診應(yīng)以“先申請(qǐng)確認(rèn)，后限額享受”為基本原則。
第四條 工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)工傷人員工傷復(fù)發(fā)門診管理、監(jiān)督工作。
第五條 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)專門成立工傷人員工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)醫(yī)療專家小組（以下簡(jiǎn)稱專家小組），具體負(fù)責(zé)工傷人員的工傷復(fù)發(fā)門診確認(rèn)工作。
第六條 工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)）應(yīng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、專家小組開(kāi)展工作，完善工傷人員工傷復(fù)發(fā)門診就醫(yī)管理制度，承擔(dān)工傷人員的門診醫(yī)療。應(yīng)建立工傷門診或?qū)Ｂ氠t(yī)師制度，并做好相關(guān)培訓(xùn)。
第七條 工傷人員工傷復(fù)發(fā)門診實(shí)行定點(diǎn)申報(bào)管理，符合本辦法第二條規(guī)定的工傷人員傷情變化需長(zhǎng)期門診治療的，由本人持工傷醫(yī)療手冊(cè)到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)（《申請(qǐng)表》見(jiàn)附件二）。
第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)長(zhǎng)期門診的工傷人員，安排副高以上?？漆t(yī)師接診，應(yīng)根據(jù)其傷情進(jìn)行合理的相關(guān)檢查，明確診斷，詳細(xì)描述傷殘病情變化（包括癥狀、體征、既往病史、檢查結(jié)果等）。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期組織2名副高以上相關(guān)專家對(duì)當(dāng)期申請(qǐng)工傷長(zhǎng)期門診的病歷資料進(jìn)行審查，對(duì)確實(shí)需要長(zhǎng)期門診治療的工傷人員擬定基本診療方案，并在《申請(qǐng)表》上簽署意見(jiàn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將審查后的申報(bào)資料定期提交經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第九條 專家小組定期對(duì)申報(bào)工傷復(fù)發(fā)長(zhǎng)期門診工傷人員的門診醫(yī)療依賴情況進(jìn)行確認(rèn)，對(duì)確認(rèn)有門診醫(yī)療依賴的，明確其病種分級(jí)。
第十條 工傷復(fù)發(fā)長(zhǎng)期門診確認(rèn)的有效期限為兩年。如病情發(fā)生變化需調(diào)整長(zhǎng)期門診治療方案的，可于到期前30日內(nèi)重新申請(qǐng)。
第十一條 工傷人員工傷復(fù)發(fā)長(zhǎng)期門診治療費(fèi)用實(shí)行按病種分級(jí)管理，具體按照《長(zhǎng)沙市工傷人員工傷復(fù)發(fā)長(zhǎng)期門診費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行（見(jiàn)附件一）。
第十二條 工傷復(fù)發(fā)長(zhǎng)期門診費(fèi)用實(shí)行月限額管理。限額不累積，每月在相應(yīng)限額內(nèi)按規(guī)定報(bào)銷。
第十三條 工傷復(fù)發(fā)長(zhǎng)期門診實(shí)行協(xié)議就醫(yī)管理。經(jīng)確認(rèn)需長(zhǎng)期門診治療的工傷人員，由本人持身份證和近期二寸彩照兩張到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理長(zhǎng)期門診醫(yī)療手冊(cè)，選擇一家協(xié)議醫(yī)院和一家協(xié)議藥店進(jìn)行治療。
第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)工傷人員的身份進(jìn)行核對(duì)，人、證相符的，應(yīng)及時(shí)辦理工傷人員掛賬治療手續(xù)，并建立工傷人員門診醫(yī)療檔案。藥店核對(duì)工傷人員身份后還應(yīng)核對(duì)其工傷基本診療方案，并按照工傷處方或診療方案配藥。
第十五條 享受工傷復(fù)發(fā)長(zhǎng)期門診醫(yī)療待遇的工傷人員，因工傷復(fù)發(fā)住院的，辦理入院手續(xù)后即暫停長(zhǎng)期門診醫(yī)療待遇。如經(jīng)住院治療后仍存在長(zhǎng)期醫(yī)療依賴的，出院30日后可繼續(xù)享受長(zhǎng)期門診待遇。
第十六條 對(duì)于未享受工傷復(fù)發(fā)長(zhǎng)期門診但有短期門診醫(yī)療需求的工傷人員，由本人向協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)（《申請(qǐng)表》見(jiàn)附件二），就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)確需短期門診治療的，醫(yī)保科將其申請(qǐng)及病歷資料（包括癥狀、體征、既往病史、檢查結(jié)果、基本診療方案等）報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)確認(rèn)后辦理短期門診掛賬治療手續(xù)。
第十七條 對(duì)于確認(rèn)為長(zhǎng)期門診治療且因病情較重門診限額不夠的，工傷職工可向就近的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)家庭病床，在開(kāi)設(shè)家庭病床期間不享受長(zhǎng)期門診醫(yī)療待遇。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)符合家庭病床條件的工傷復(fù)發(fā)人員，應(yīng)提供家庭病床服務(wù)。
第十八條 居住地比較集中的工傷人員的長(zhǎng)期門診管理工作，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可委托有條件的社區(qū)進(jìn)行管理。
第十九條 申報(bào)工傷復(fù)發(fā)長(zhǎng)期門診的檢查費(fèi)用，工傷人員被確認(rèn)為工傷復(fù)發(fā)享受長(zhǎng)期門診醫(yī)療待遇的，由工傷保險(xiǎn)基金支付，未確認(rèn)為工傷復(fù)發(fā)的由工傷人員個(gè)人支付。
第二十條 未經(jīng)工傷復(fù)發(fā)門診確認(rèn)，工傷人員自行就醫(yī)、購(gòu)藥的費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金不予支付。享受工傷復(fù)發(fā)長(zhǎng)期門診醫(yī)療待遇的工傷人員，在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者到非指定的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金不予支付。
第二十一條 符合規(guī)定的工傷人員工傷復(fù)發(fā)門診費(fèi)用，按工傷保險(xiǎn)相關(guān)政策由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行掛賬結(jié)算。
第二十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)工傷人員工傷復(fù)發(fā)門診醫(yī)療的管理、監(jiān)督，定期或不定期地對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。
第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷人員或者其近親屬有騙取、套取工傷保險(xiǎn)基金行為的，勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)專家小組成員及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有違規(guī)行為的，按《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)規(guī)定予以處罰，并追究相應(yīng)的責(zé)任。
第二十四條 本辦法自發(fā)布之日起試行。
附件：
1、《長(zhǎng)沙市工傷人員工傷復(fù)發(fā)長(zhǎng)期門診費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)》
2、《長(zhǎng)沙市工傷人員工傷復(fù)發(fā)長(zhǎng)期門診確認(rèn)申請(qǐng)表》
3、《長(zhǎng)沙市工傷人員短期門診費(fèi)用申請(qǐng)表》
