各市、區(qū)人民政府，有關(guān)單位：
根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第203號，以下簡稱“省政府令第203號”），經(jīng)市人民政府同意，結(jié)合我市實際，提出如下意見，請一并貫徹執(zhí)行。
一、生育保險繳費比例
用人單位繳費比例為0.8%，職工個人不繳納生育保險費。
二、生育保險待遇
（一）待遇范圍。
江門市生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。
（二）生育醫(yī)療費用基金支付比例和標(biāo)準(zhǔn)。
1.累計參加生育保險滿1年的職工生育的醫(yī)療費用。
（1）未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)而在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)生育或者已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)但在就醫(yī)確認(rèn)以外的生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)生育的，基金支付比例為60%,每次生育（每次分娩或終止妊娠，下同）基金累計支付最高限額（待遇支付限額標(biāo)準(zhǔn)，下同）按我市相同級別的生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，低于我市結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，基金按實際支付，超出部分基金不予支付。
（2）非因急診、搶救而在非生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)生育的，每次生育的一次性生育保險醫(yī)療費用補貼，基金支付比例為50%，基金最高支付限額3000元，超出最高限額部分基金不予支付。
2.累計參加生育保險滿1年的職工計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用。
（1）在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)施行計劃生育手術(shù)申請現(xiàn)金報銷的，每次生育基金累計支付最高限額參照我市相同級別的生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，低于我市結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，基金按實際支付，超出部分基金不予支付。
（2）因急診、搶救而在非生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)施行計劃生育手術(shù)的，每次生育基金累計支付最高限額，統(tǒng)一按二級生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，基金按實際支付，超出部分基金不予支付。
（3）非因急診、搶救而在非生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)施行計劃生育手術(shù)的，基金支付比例為30%,每次生育基金累計支付最高限額，統(tǒng)一按我市一級生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，基金按實際支付，超出部分基金不予支付。
3.累計參加生育保險未滿1年的職工生育或者施行計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用。
累計參加生育保險未滿1年的職工生育或者施行計劃生育手術(shù)的，其生育醫(yī)療費用先由職工個人支付，待其累計參加生育保險滿12個月后次月起的1年內(nèi)，按累計參加生育保險滿1年的職工生育或者施行計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用報銷比例和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
4.職工未就業(yè)配偶生育或終止妊娠的住院醫(yī)療費用按照我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險生育或終止妊娠的醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不享受生育津貼和計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用的待遇。
三、待遇支付管理規(guī)定
（一）生育保險實行醫(yī)療機構(gòu)定點管理。
江門市人力資源和社會保障局（以下簡稱市人力資源社會保障局）委托各市、區(qū)人力資源社會保障局（社會事務(wù)局）負(fù)責(zé)在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)確定生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)。各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與當(dāng)?shù)厣ｋU定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)由江門市人力資源社會保障局統(tǒng)一向社會公布。
（二）醫(yī)療費用報銷和結(jié)算。
1.2015年1月1日至6月30日為醫(yī)療費用報銷過渡期。因生育保險信息系統(tǒng)需重新開發(fā)，2015年6月30日（含6月30日）前，參保職工持相關(guān)資料按規(guī)定到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)生育的，統(tǒng)一按已辦理確認(rèn)手續(xù)的支付比例和標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。信息系統(tǒng)建設(shè)有條件的生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)可提前直接結(jié)算。2015年7月1日后，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一實施直接結(jié)算。屬個人支付部分，由個人支付。
2.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算辦法。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)實行按月結(jié)算，年度清算。生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會保障局根據(jù)國家、省相關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我市生育保險基金收支、生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)生育醫(yī)療費用和參保人的負(fù)擔(dān)水平等情況確定和調(diào)整，并向社會公布。結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)向轉(zhuǎn)入院的產(chǎn)科急救生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)傾斜。
3.累計參加生育保險滿1年的職工生育或者施行計劃生育手術(shù)后次月起的1年內(nèi)辦理。
（三）就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的辦理。
符合條件的失業(yè)人員和退休人員須按省政府令第203號規(guī)定申請辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，還需分別提供失業(yè)人員的失業(yè)登記證明或退休人員的退休證明。
（四）職工未就業(yè)配偶享受生育保險待遇需提供的資料。
職工未就業(yè)配偶享受住院生育或終止妊娠的醫(yī)療費用待遇時，應(yīng)按我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的規(guī)定提供相關(guān)資料，同時還需提供結(jié)婚證、失業(yè)登記證明或戶籍所在地居（村）委會提供的未就業(yè)證明、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（或新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門）提供的未享有生育保障的證明和市人力資源社會保障行政部門規(guī)定的其他證明材料。
（五）生育津貼的支付方式。
生育津貼可由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)委托金融機構(gòu)直接發(fā)放給職工本人社會保障卡金融賬戶，并向職工出具生育津貼支付憑證。職工持社會保險經(jīng)辦機構(gòu)出具的生育津貼支付憑證向用人單位申請補足生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的差額部分。
若用人單位已墊付生育津貼的，用人單位可向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付生育津貼。
財政統(tǒng)發(fā)工資人員由財政部門按照職工原工資標(biāo)準(zhǔn)逐月墊付生育津貼的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定計算生育津貼歸墊財政專戶。若生育津貼高于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位提出申請，報當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)審批后，由用人單位在次月申報工資統(tǒng)發(fā)數(shù)據(jù)時，一并報當(dāng)?shù)厝肆Y源社會保障部門（社會事務(wù)部門）納入財政工資統(tǒng)發(fā)系統(tǒng)將差額部分支付給個人。
累計參加生育保險未滿1年的職工生育或者施行計劃生育手術(shù)的，在累計繳納生育保險費滿12個月后次月起1年內(nèi)，向參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付生育津貼。
（六）享受待遇的時間。
1.參保職工從用人單位按本意見依時足額繳納生育保險費的次月起，可按規(guī)定享受發(fā)生的生育保險待遇。
2.補繳生育保險費享受待遇時間。用人單位未依時足額繳納生育保險費的，從補足應(yīng)當(dāng)繳納的生育保險費、滯納金后，由生育保險基金支付新發(fā)生的費用。新發(fā)生的費用指補繳次月起發(fā)生的生育醫(yī)療費用和生育津貼。
四、外國人和港澳臺地區(qū)人員參保規(guī)定
外國人和港澳臺地區(qū)人員參加生育保險，按規(guī)定享受最多兩次分娩的生育保險待遇（含2015年前已享受的生育保險待遇）。外國人和港澳臺地區(qū)人員申領(lǐng)生育保險待遇時，應(yīng)提供就業(yè)證和醫(yī)療機構(gòu)出具的生育證明，并經(jīng)用人單位蓋章確認(rèn)，視同規(guī)定的計劃生育相關(guān)證明。
五、待遇調(diào)整和配套文件制定
（一）待遇調(diào)整。生育保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)、基金支付比例和待遇標(biāo)準(zhǔn)等，可根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市經(jīng)濟社會發(fā)展、生育醫(yī)療消費水平和基金結(jié)存情況，由江門市人力資源社會保障局提出調(diào)整方案，報市政府批準(zhǔn)后公布實施。
（二）配套文件制定。生育保險就醫(yī)管理規(guī)定、生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法和結(jié)算辦法，由江門市人力資源社會保障局負(fù)責(zé)制定。
六、其他
（一）用人單位應(yīng)自2015年1月1日起按本意見規(guī)定繳納生育保險費，參保職工自2015年1月1日起按本意見規(guī)定享受生育保險待遇。
（二）2015年1月1日前已分娩或已施行計劃生育手術(shù)的參保職工，未享受生育保險待遇的，按《江門市失業(yè)工傷生育保險市級統(tǒng)籌實施方案》（江府辦〔2009〕106號）規(guī)定享受待遇。
（三）2015年1月1日已懷孕未分娩的參保職工，按本意見規(guī)定享受生育保險待遇。其中1月1日前的產(chǎn)前檢查費用，基金不予支付。
（四）《江門市失業(yè)工傷生育保險市級統(tǒng)籌實施方案》（江府辦〔2009〕106號）與省政府令第203號和本意見不一致的，按省政府令第203號和本意見執(zhí)行。國家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定執(zhí)行。
江門市人力資源和社會保障局
2015年3月30日
